"Медикаменты без аргументов". Почему до 30% врачей назначают препараты, эффективность которых считают недоказанной
Вы приходите в поликлинику. Врач смотрит на вас поверх очков, что-то щёлкает в его голове, и на бланке появляется название лекарства.
Вы покупаете его в аптеке, начинаете пить - и только потом, где-нибудь на третьей странице поисковой выдачи Гугла, узнаёте, что убедительных доказательств пользы у этого средства не так много.
Или, наоборот, узнаёте, что они есть, но не для вашего случая. Знакомая история? Ладно, это я так, для затравки. На самом деле всё сложнее, и я постараюсь объяснить почему.
Опрос сервиса «Актион Медицина» среди 534 врачей показал занятную вещь: часть специалистов назначает препараты, в эффективности которых сами сомневаются. Не все, не всегда и не обязательно по злому умыслу.
Но разрыв между «выписал» и «верю в доказательства» существует, и делать вид, что его нет, - это как лечить перелом синей лампой. Тепло, уютно, но кость от этого не срастётся.
Сразу оговорюсь, чтобы потом не ловить меня на слове: опрос измеряет мнения и практику назначений. Он не устанавливает, какие лекарства эффективны, и не позволяет судить о работе всех российских врачей.
Это срез, а не приговор. Но срез показательный.
Что на самом деле показал опрос
Самым назначаемым препаратом из списка оказался «Мексидол»: его используют 43% опрошенных. При этом 22% из тех, кто его выписывает, считают эффективность недоказанной.
«Глицин» назначают 30% врачей, и примерно каждый третий из них сомневается в его пользе.
Дальше идут противовирусные и ноотропы: среди тех, кто назначает «Арбидол», 27% не уверены в его эффективности. Для «Актовегина» и «Кагоцела» эта доля составляет по 26%, для «Церебролизина» - 24%.
Лишь 3% респондентов заявили, что все перечисленные препараты обладают доказанной эффективностью.
Но главное - не эта цифра. Главное - ответы по конкретным средствам: некоторые врачи назначают препараты, убедительность доказательств которых сами оценивают невысоко.
Назначение не всегда означает уверенность. Иногда это означает «больше нечего предложить», иногда - «пациент просит», иногда - «так исторически сложилось». Причины бывают разные, и от них зависит, что с этим делать.
Отдельно стоит упомянуть «Абраксан». Он входил в список опроса, но имеет подтверждённую пользу по определённым онкологическим показаниям - это признаёт европейский регулятор EMA.
Поэтому опрос нельзя воспринимать как готовый перечень «неэффективных лекарств». Это скорее срез сомнений, а не расстрельный список. Разница, согласитесь, существенная.
«Фуфломицин» - слово яркое, но неточное
В медицинском сленге для препаратов с сомнительной доказательной базой есть словечко «фуфломицин» - от просторечного «фуфло».
Термин прижился, звучит хлёстко, и я сам иногда его использую в кулуарных разговорах. Но в тексте для читателя он опасен своей категоричностью.
За этим ярлыком скрываются три принципиально разные ситуации: недостаток качественных исследований (препарат не изучали как следует, и мы просто не знаем, работает он или нет), доказанное отсутствие эффекта (изучали и выяснили, что не работает) и доказанная польза при одном заболевании при отсутствии доказательств при другом.
«Фуфломицин» стирает эту разницу, как ластик.
И тут самое важное, что стоит держать в голове до того, как мы перейдём к конкретным названиям: биологическая активность не равна клинической пользе.
Вещество может что-то делать в пробирке или на животных, но это не значит, что пациенту станет лучше. Именно поэтому оценивать лекарство нужно по конкретным критериям: при каком заболевании, у какой группы пациентов и какой результат измеряли.
Облегчение боли, улучшение анализа и продление жизни - разные цели, и препарат может работать для одной и не иметь убедительных оснований для другой.
Теперь посмотрим на те самые препараты из опроса - каждый отдельно. Потому что за общим ярлыком скрывается удивительно пёстрая компания: от средств с солидными по дизайну исследованиями до субстанций, которые за пределами России и нескольких постсоветских стран всерьёз не рассматривают.
«Мексидол»: чемпион по назначениям и по спорам
«Мексидол» (этилметилгидроксипиридина сукцинат) - оригинальная российская разработка.
У него действительно есть зарегистрированные исследования, в том числе двойные слепые мультицентровые плацебо-контролируемые: РКИ «ЭПИКА» (2017), «МЕМО» (2021) и «МЕГА» (2022).
Производитель заявляет о подтверждённой эффективности при ишемическом инсульте, хронической ишемии мозга и даже синдроме дефицита внимания у детей. Звучит солидно.
Проблема не в том, что этих исследований нет, а в том, как они устроены и кем признаны. Они проводились преимущественно в России и публиковались в русскоязычных журналах.
Международные регуляторы «Мексидол» не одобряли и соответственно в зарубежных клинических рекомендациях он не фигурирует. Это не автоматический приговор - но и не повод ставить знак равенства между «есть публикации» и «доказанная эффективность по мировым стандартам».
Именно поэтому 22% врачей, назначающих «Мексидол», честно признают: доказательства для них неубедительны. А 78% - назначают.
«Глицин»: таблетка под язык и три грамма перед сном - не одно и то же
«Глицин» - это аминокислота, которую организм производит сам. Этот аргумент часто приводят в защиту препарата, но он ничего не говорит об эффективности: организм производит и инсулин, однако это не делает инсулин бесполезным лекарством.
Вопрос не в том, производит ли организм вещество, а в том, помогает ли дополнительный приём при конкретном состоянии.
Что говорят исследования? Картина мозаичная, и здесь легко смешать разные вещи. В исследовании 2007 года (Yamadera et al.) изучали приём 3 граммов глицина перед сном у людей с жалобами на сон - и нашли некоторое улучшение субъективного качества сна и снижение латентности засыпания.
Но это не то же самое, что стандартная таблетка под язык, которую массово назначают «для памяти» или «от тревоги». Переносить результаты исследования с дозой 3 г на привычную дозировку нельзя.
Утверждение о снижении тревожности исследованиями сна автоматически не подтверждается, и для такого вывода нужен отдельный источник.
Проще говоря: «Глицин» - не пустышка в химическом смысле, но и не препарат с доказанной пользой при тех состояниях, при которых его чаще всего назначают.
Когда 30% врачей его выписывают, а каждый третий из них сомневается в эффективности - это не столько про глицин, сколько про привычку назначать хоть что-то. И да, плацебо тоже работает, но это отдельный разговор, и он не делает чести назначению.
«Арбидол»: не пустышка, но и не международный стандарт
«Арбидол» (умифеновир) - пожалуй, самый политизированный препарат из списка. Он появился в СССР, активно продвигался в России и Китае, а в разгар пандемии COVID-19 попал в рекомендации Минздрава РФ.
Именно тогда, в 2020 году, расходы на его закупку с начала года оценивались более чем в 270 млн рублей. Препарат стал символом - для одних символом отечественной фармацевтики, для других символом недоказанной эффективности.
Но здесь важно не подменять вопрос о гриппе обсуждением COVID-19: если говорить о гриппе, то позиция ВОЗ в обновлённых рекомендациях 2024 года такова: для пациентов с нетяжёлым течением гриппа умифеновир не рекомендуется - наряду с осельтамивиром, занамивиром и рядом других противовирусных.
«Арбидол» - не «пустышка» в смысле полного отсутствия биологической активности.
Но его доказательная база фрагментарна и противоречива, а международные рекомендации для того показания, при котором его чаще всего назначают, говорят «нет».
Когда 27% назначающих врачей сомневаются в эффективности - это не истерика, это трезвая оценка.
«Актовегин»: исследования есть, но польза не универсальна
«Актовегин» - депротеинизированный гемодериват из крови телят. Звучит как начало анекдота, но это реальный препарат, который в России назначают при инсультах, диабетической полинейропатии и «хронической ишемии мозга».
Производитель заявляет улучшение утилизации глюкозы и кислорода тканями - но механизм действия в международной фармакологической литературе полноценно не описан.
У «Актовегина» есть несколько рандомизированных исследований, и это важно не преуменьшать.
Помимо работы при диабетической полинейропатии 2009 года (Ziegler et al.), существует ARTEMIDA - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 503 пациентов (248 в группе «Актовегина», 255 в группе плацебо), опубликованное в журнале Stroke в 2017 году.
Все это не доказало пользу «Актовегина» при любых состояниях, при которых его назначают, но опровергает представление, будто препарат вообще не изучался в качественных РКИ.
С международными рекомендациями картина тоже тоньше, чем кажется. «Актовегин» рассматривается в совместных рекомендациях Европейской организации инсульта и Европейской академии неврологии 2021 года по когнитивным нарушениям после инсульта.
Упоминание и рекомендация применять - разные вещи, но и говорить, что препарат нигде не фигурирует, было бы неверно.
Что остаётся? Препарат не зарегистрирован в США и Канаде, в большинстве стран Западной Европы на рынок не выведен.
При этом 26% врачей, которые его назначают, сами считают эффективность недоказанной. Остальные, видимо, руководствуются чем-то ещё - привычкой, опытом или тем, что «в комплексе оно не мешает».
Не мешает - не значит помогает. Иногда это просто дорогой способ почувствовать, что что-то делается.
«Кагоцел»: госсипол связан, но вопросы остаются
«Кагоцел» - противовирусный препарат, который в России продвигают для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ.
Заявленный механизм - индукция выработки интерферона. Звучит научно. Проблема в том, что независимая доказательная база по этому применению остаётся предметом споров.
Было когда-то вещество под названием госсипол. Учёные в 70-80-х годах выяснили: если принимать его в чистом виде, у мужчин могут пострадать сперматозоиды - вплоть до необратимых изменений.
Это неприятно, но важно понимать: речь именно о свободном госсиполе, который сам по себе гуляет по организму.
В «Кагоцеле» госсипол - не сам по себе. Он химически привязан к другому веществу, как чемодан намертво прикручен к ручке. Производитель говорит: в такой связке госсипол не отцепляется и не действует так, как свободный. Может, и так.
Но вот в чём загвоздка: чтобы уверенно сказать «в такой форме он безопасен», нужны независимые исследования. А их не хватает. Большая часть данных - от самого производителя, а это всегда настораживает: каждый кулик своё болото хвалит.
Итог простой: нельзя автоматически переносить то, что мы знаем о свободном госсиполе, на «Кагоцел». Это как сравнивать чистый спирт и спирт в составе коктейля - вроде одно и то же вещество, но действие разное.
Но и говорить, что «всё точно безопасно», тоже нельзя - вопрос открыт. Так что осторожность не помешает.
В 2025 году Минздрав России исключил «Кагоцел» из клинических рекомендаций по лечению ОРВИ у взрослых, что эксперты расценили как сигнал о признании потенциальных рисков.
При этом производитель отмечает, что препарат включён в рекомендации «Грипп у детей» 2025 года, и заявляет о безопасности по данным собственных исследований (вспоминаем про птичку, которая всегда свое болото хвалит).
Когда 26% назначающих врачей сомневаются в эффективности - это, возможно, не только про эффективность, но и про осторожность.
«Церебролизин»: вероятно, не снижает смертность - и может вредить
«Церебролизин» - это такой коктейль из мелких белков и аминокислот, которые получают из мозговой ткани свиней. Звучит неаппетитно, но медицина знает примеры и постраннее.
Производитель обещает, что препарат защищает нервные клетки и помогает им восстанавливаться. В России его назначают при инсультах, деменции и «нарушениях памяти», причём довольно часто.
В США, у нас и большинстве стран Западной Европы он при этом не зарегистрирован - то есть там его не продают как лекарство. Это не приговор, но звоночек.
Теперь главное. В 2023 году обновили большой обзор Cochrane - это международная организация, которая независимо проверяет, работают ли лекарства. Вывод получился неприятный.
Первое: церебролизин, скорее всего, не снижает смертность при остром ишемическом инсульте. То есть люди, которые его получают, умирают не реже, чем те, кто получает плацебо.
Уверенность в этом выводе средняя - не железобетонная, но и не «может быть, да, может быть, нет».
Второе, и это важнее: препарат может увеличивать частоту серьёзных побочных эффектов - не смертельных, но достаточно неприятных, чтобы попасть в больницу или требовать дополнительного лечения. Уверенность здесь тоже средняя.
Если посмотреть на два исследования, где препарат кололи одинаково - по 30 мл в течение 10 дней, - частота таких серьёзных побочек выросла почти в три раза.
Грубо говоря, на каждые 45 пролеченных пациентов приходится одно серьёзное нежелательное событие, которого могло бы не быть. Это не «ужас-ужас», но и не «безобидная витаминка».
Некоторые говорят: «Там же качество доказательств низкое, значит, ничего не доказано». Это не совсем так. «Низкое» и «умеренное» - это про уверенность в выводах, а не про то, что выводы можно выбросить. Сигнал о вреде - это не мелочь, которую можно отмахнуться.
С международными рекомендациями тоже не всё просто. В рекомендациях европейских неврологических организаций (EAN/EFNR) 2021 года есть слабая рекомендация в пользу церебролизина.
Но - внимание - только для ранней двигательной реабилитации после умеренного или тяжёлого ишемического инсульта, и только если начать в первые 7 дней, и только в дозе 30 мл внутривенно минимум 10 дней.
Это очень узкое показание. Это не «лечение любого инсульта», не «деменция», не «память». Это конкретная ситуация, конкретная задача, конкретные условия.
Итог простой: доказательная база у церебролизина слабая и фрагментарная, а сигнал о возможном вреде - серьёзный.
Примерно четверть врачей (24%), которые его назначают, сами считают, что эффективность недоказана. Это не паника и не истерика. Это осторожность, подкреплённая данными.
«А мне помогло»: почему одного личного опыта недостаточно
Частое возражение звучит так: «Я пропила курс - и мне стало легче». Это честный опыт, и я не собираюсь его обесценивать. Но он не доказывает действие препарата.
Улучшение могло совпасть с естественным выздоровлением, с эффектом другого лечения или с обычным колебанием самочувствия. Организм - штука сложная, и то, что произошло после, не обязательно произошло вследствие.
Именно для того, чтобы отделить эти причины, и нужны сравнительные исследования - когда одна группа получает препарат, другая плацебо или другое лечение, а результат оценивают независимо. Это скучно, дорого и долго.
Но это единственный способ понять, что именно помогло: лекарство, время или вера в то, что таблетка должна работать.
Это не значит, что личный опыт бесполезен. Это значит, что для вывода о работе лекарства нужны данные, а не отдельные истории - даже очень убедительные.
Я знал человека, который бросил курить после прочтения книги. Это не значит, что книги лечат никотиновую зависимость. Это значит, что иногда совпадает.
Финансовый масштаб: что стоит за цифрами
По оценкам «Актион Медицины», почти 800 наименований из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов можно отнести к средствам с недоказанной эффективностью.
Расходы на закупку таких средств за 2025 год составили не менее 44,6 млрд рублей, всего было заключено около 55 тысяч контрактов. Отбор веществ проводился с использованием сервиса MedIQ.
Это не абстрактные цифры, это деньги, которые можно было потратить иначе. На что именно - вопрос отдельный, но сам факт стоит держать в голове.
Отдельно - гепатопротекторы
По данным DSM Group, в 2023 году в российских аптеках продали гепатопротекторов почти на 34 млрд рублей. Что это значит на простом языке?
Это общая сумма, которую люди потратили на всю эту категорию препаратов - от самых дешёвых до самых дорогих, вместе взятых.
Как если сказать «россияне потратили на мороженое 34 млрд» - это не значит, что всё мороженое было плохим или что все эти деньги выброшены зря. Это просто общая касса.
Важно понимать: 34 млрд - это не «деньги, потраченные на пустышки». Это оборот всей категории, где есть разные препараты с разной степенью доказанности, разные производители и разные цены.
Просто когда речь заходит о гепатопротекторах, эксперты всё чаще говорят: доказательная база у многих из них остаётся слабой, а назначают их массово.
Главный гепатолог Минздрава Московской области Павел Богомолов призывал коллег отказаться от повального назначения этих средств, отмечая, что не нужно «стимулировать, мягко говоря, подозрительные, недоказанные технологии».
Формулировка «мягко говоря» мне особенно нравится - в ней больше смысла, чем в иных развёрнутых резолюциях.
Что говорят эксперты
Директор по развитию RNC Pharma Николай Беспалов напоминает: под доказательной эффективностью часто понимают наличие препарата в зарубежных источниках и одобрение FDA или европейских регуляторов.
Но отсутствие зарубежной регистрации само по себе не доказывает неэффективность.
Он приводит исторический аргумент: в СССР была сильная научная школа, а из-за идеологического противостояния с Западом значительная часть советских разработок технически не могла быть признана за океаном - по политическим, а не научным причинам. «Такая ситуация сохраняется и сейчас», - говорит эксперт.
Это важный контекст. Но предположение о политических причинах не отвечает на главный вопрос: какую пользу препарат показал в качественных исследованиях у пациентов с конкретным заболеванием?
Отсутствие зарубежной регистрации - не приговор, но и политические объяснения - не доказательство эффективности.
Это как оправдание «меня не взяли в сборную, потому что я не нравлюсь тренеру»: может быть, и так, но результат на табло от этого не меняется.
Что спросить у врача
Сам факт того, что препарат продаётся в аптеке и даже входит в государственный перечень, не гарантирует его эффективности по мировым стандартам.
Но и самостоятельная отмена назначений недопустима - решение должно приниматься в диалоге с врачом, который видит клиническую картину целиком.
Я не устану это повторять, потому что самолечение - это отдельный вид спорта с непредсказуемыми травмами.
Вот несколько вопросов, которые помогут сделать этот диалог предметным:
- Для чего мне назначен этот препарат?
- Какого результата мы ожидаем и когда сможем его оценить?
- Насколько убедительно подтверждена польза при моём заболевании?
- Есть ли лучше изученные варианты?
Эти вопросы не требуют от вас разбираться в дизайне клинических исследований. Они помогают понять логику назначения и обсудить альтернативы, если они есть.
Это не недоверие, это уточнение. Как спросить у таксиста, почему он поехал через центр, а не по объездной. Может, он знает про пробку, а может, просто любит центр. В обоих случаях ответ полезен.
Рекомендация
Мы только что разобрали, как важно не оставаться один на один с назначением, как задавать вопросы и отличать доказанное от привычного.
Согласитесь: когда есть с кем обсудить, когда информация проверена и не сваливается на голову из рекламы, жить становится как-то спокойнее.
И вот здесь я хочу сказать не про таблетки, а про то, что вокруг них.
Потому что здоровье - это не только рецепт на бумажке. Это ещё и то, как вы двигаетесь, что едите, как спите, сколько внимания уделяете себе в ежедневной суете.
И если с лекарствами мы учимся задавать вопросы, то с образом жизни всё сложнее: тут готовых рецептов нет, зато полно советчиков. Одни говорят «бегайте марафоны», другие - «дышите животом и всё пройдёт». И кому верить?
Комментариев нет:
Отправить комментарий