Атеросклеротические бляшки при нормальном холестерине: откуда они берутся
«Холестерин нормальный, а на УЗИ нашли бляшку. Как такое возможно?» Этот вопрос кардиологи слышат довольно часто.
Противоречия здесь нет: анализ крови - фотография, сделанная сегодня, а атеросклероз - фильм, который может идти десятилетиями.
Вы узнаете, почему бляшки обнаруживаются при нормальном холестерине, какие обследования видят их и кому не нужно проверять все сосуды подряд.
Короткий ответ: лабораторная норма не всегда означает оптимальный показатель для конкретного человека.
Кроме того, один анализ не отражает многолетнее воздействие холестерина, количество атерогенных частиц, наследственно повышенный липопротеин(а), давление, курение, диабет и другие факторы.
Обследования и лечение назначает врач с учётом симптомов и общего сердечно-сосудистого риска.
«Нормальный» холестерин - не единая норма для всех
Чаще всего человек смотрит на общий холестерин или холестерин липопротеинов низкой плотности и видит, что рядом нет тревожной отметки. Но лабораторный референс и безопасный уровень для конкретного пациента - не одно и то же.
Одинаковый результат по-разному оценивается у молодого некурящего человека с нормальным давлением и у пациента с диабетом, гипертонией, болезнью почек или уже обнаруженной бляшкой.
Чем выше исходный риск инфаркта и инсульта, тем ниже может быть индивидуальный целевой показатель.
Как появляется бляшка
В крови циркулируют частицы, содержащие аполипопротеин B. К ним относятся липопротеины низкой плотности, липопротеин(а) и некоторые богатые триглицеридами частицы.
Они могут проникать во внутренний слой артерии и задерживаться там.
Возникает местная воспалительная реакция, формируется липидное ядро, позднее могут появиться отложения кальция. Этот процесс нередко идёт годами без заметных признаков.
Бляшка и критическое сужение - не одно и то же. Небольшая находка ещё не означает, что человеку необходима операция, но требует внимательнее оценить общий риск.
Почему анализ может быть нормальным, а бляшка уже есть
1. Сегодняшний анализ не показывает прошлое
Человек мог много лет иметь повышенный холестерин, а затем похудеть, изменить питание или начать лечение.
Показатели улучшились, но ранее сформировавшаяся бляшка не исчезает вместе с новой строкой в анализе.
Исследование 18 288 человек показало: накопленное воздействие холестерина липопротеинов низкой плотности связано с последующим риском ишемической болезни сердца независимо от последнего измерения.
Поэтому врачу полезно видеть не только свежую липидограмму, но и предыдущие результаты.
2. Уровень холестерина и число частиц могут не совпадать
Представьте две дороги. По первой едут десять заполненных грузовиков, по второй - двадцать полупустых. Общая масса груза одинакова, но машин на второй дороге больше.
Холестерин липопротеинов низкой плотности показывает количество перевозимого холестерина, а аполипопротеин B помогает оценить число атерогенных частиц.
При диабете, метаболическом синдроме и повышенных триглицеридах первый показатель может выглядеть благополучно, хотя частиц остаётся много.
Анализ нужен не каждому. Совместные рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) 2026 года предлагают использовать его прежде всего при диабете, высоких триглицеридах и уже установленном сердечно-сосудистом заболевании.
3. Повышен липопротеин(а)
Уровень липопротеина(а) преимущественно определяется наследственностью и мало зависит от питания или физической активности.
Поэтому человек может вести здоровый образ жизни и иметь обычную липидограмму, но сохранять дополнительный риск.
Отдельный анализ особенно важен при ранних инфарктах или инсультах у родственников и атеросклерозе в молодом возрасте.
Современные рекомендации советуют определить липопротеин(а) хотя бы один раз во взрослой жизни.
4. Холестерин - не единственный фактор
Повышенное давление, курение, диабет, болезни почек, ожирение и хронические воспалительные заболевания ускоряют повреждение артерий.
Важна и наследственность, особенно если близкие родственники перенесли инфаркт или инсульт до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин. Высокий уровень «хорошего» холестерина не отменяет остальных факторов.
Что показало исследование PESA
В исследовании PESA признаки раннего атеросклероза обнаружили у 49,7 процента из 1779 людей среднего возраста без основных традиционных факторов риска.
Даже при более строгих оптимальных показателях изменения выявили у 37,8 процента. Работа опубликована в Journal of the American College of Cardiology.
Это не означает, что «у половины здоровых людей сосуды забиты». Исследователи искали даже небольшие изменения в нескольких областях, а критерии допускали холестерин липопротеинов низкой плотности ниже 160 мг/дл. Бляшка и критический стеноз - разные состояния.
Какие анализы помогают оценить риск
Обычно начинают с полной липидограммы. Врач также учитывает глюкозу или гликированный гемоглобин, давление и функцию почек.
Дополнительно могут использоваться:
- липопротеин(а) - наследственный фактор риска, который желательно определить хотя бы один раз;
- аполипопротеин B - уточняет количество атерогенных частиц при диабете и высоких триглицеридах;
- высокочувствительный С-реактивный белок - иногда уточняет риск, но не показывает бляшку.
Назначать себе десятки анализов «на всякий случай» не стоит. Каждый тест должен отвечать на конкретный вопрос и влиять на дальнейшие действия.
Какие исследования действительно видят бляшки
УЗИ сонных артерий показывает расположение бляшки и примерную степень сужения, но не состояние коронарных артерий сердца.
Кальциевый индекс коронарных артерий определяют с помощью КТ без контраста. Он помогает уточнить риск, когда неясно, нужна ли более активная профилактика. Нулевой индекс не исключает мягкие некальцинированные бляшки.
КТ-ангиография коронарных артерий проводится с контрастом и показывает бляшки и степень сужения. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2024 года, её применяют при симптомах и обоснованном подозрении на заболевание, а не для массовой проверки здоровых людей.
При боли в ногах во время ходьбы врач может назначить лодыжечно-плечевой индекс и УЗИ артерий ног. Электрокардиограмма и УЗИ сердца коронарные бляшки обычно не показывают.
Кому нужны дополнительные обследования, а кому нет
Обсудить визуализацию сосудов разумно при боли или давлении в груди, одышке при нагрузке, боли в икрах во время ходьбы, диабете, болезни почек, многолетнем курении, повышенном липопротеине(а), ранних инфарктах у родственников или уже обнаруженном атеросклерозе.
А вот человеку без симптомов и с низким риском обычно не требуется ежегодно делать УЗИ сонных артерий, аорты, рук и ног. Не существует одного исследования, способного достоверно проверить «все сосуды организма».
Рабочая группа США по профилактике заболеваний (USPSTF) не рекомендует массовое УЗИ сонных артерий у взрослых без симптомов: ложноположительные результаты могут приводить к ненужным вмешательствам.
Речь идёт о массовой проверке, а не об обследовании пациентов с неврологическими симптомами или другими конкретными медицинскими показаниями.
Больше обследований не всегда означает больше здоровья. Иногда это просто более толстая папка с заключениями.
Что делать, если бляшка уже обнаружена
Прежде всего - не паниковать. Врач оценит расположение бляшки, степень сужения, симптомы и общий риск.
Цель профилактики - снизить вероятность роста бляшки, её повреждения и образования тромба, а не обещать её «растворение».
Не следует самостоятельно начинать или отменять препараты для снижения холестерина, а также принимать аспирин «для разжижения крови».
Если холестерин нормализовался на фоне лечения, это может означать, что оно работает, а не что оно больше не требуется.
Когда обращаться к врачу срочно
Немедленно вызывайте скорую помощь, если появились:
- давящая или жгучая боль в груди, особенно с одышкой, холодным потом, тошнотой или распространением боли в руку, спину, шею либо нижнюю челюсть;
- внезапная асимметрия лица, слабость руки или ноги с одной стороны, нарушение речи, зрения или координации;
- резкая боль в конечности, её похолодание, побледнение, онемение или исчезновение пульса.
При подозрении на инфаркт или инсульт нельзя ждать планового УЗИ - значение имеет каждая минута.
Главное
Атеросклеротические бляшки при нормальном холестерине - не парадокс. Лабораторный показатель может не соответствовать индивидуальной цели, не отражать прошлые годы и не показывать количество атерогенных частиц.
На риск также влияют липопротеин(а), давление, курение, диабет, болезни почек и наследственность.
Грамотная профилактика начинается не с поиска каждой бляшки, а с оценки общего риска. Иногда достаточно анализов и контроля факторов риска. Иногда требуется исследование конкретной сосудистой области.
Подход «проверим всё, а потом разберёмся» убедительно звучит только до первого лишнего диагноза.
Статья опирается на экспертный обзор Памелы Б. Моррис - кардиолога, доктора медицины, заместителя председателя рабочей группы по рекомендациям ACC/AHA 2026 года, руководителя программы сердечно-сосудистой профилактики Медицинского университета Южной Каролины.
В следующей статье разберём, какой холестерин считается опасным после 50 лет, почему универсальной нормы не существует и в каких случаях одного анализа на общий холестерин недостаточно.
