В каких случаях лекарства для снижения артериального давления перестают работать
Представьте ситуацию: вы скрупулезно соблюдаете все предписания врача, принимаете огромное количество лекарств, буквально горсть таблеток каждое утро, но упрямый тонометр по-прежнему показывает угрожающие цифры.
К сожалению, для некоторых пациентов с гипертонией это не просто временная неудача, а суровая реальность. Их состояние называется рефрактерная гипертензия - наиболее тяжелая и опасная форма повышенного давления, против которой бессильна даже мощная медикаментозная артиллерия.
В этой статье мы разберемся, почему организм перестает реагировать на терапию, кто находится в группе риска, и что современная медицина может противопоставить этому грозному состоянию.
Резистентная vs Рефрактерная: в чем принципиальная разница?
Для начала давайте наведем порядок в терминах. Многие путают понятия «резистентная» и «рефрактерная» гипертензия, но между ними есть колоссальная разница, которую важно понимать .
- Резистентная гипертензия. Это ситуация, когда давление упорно держится выше цели (обычно выше 135/85 мм рт. ст.), несмотря на прием трех препаратов разных классов. Обязательное условие - в этой тройке должно быть мочегонное средство, а все лекарства принимаются в максимально переносимых дозах . С этой проблемой сталкиваются от 10% до 30% всех гипертоников. Это сложно, но с этим можно и нужно работать.
- Рефрактерная гипертензия. Это уже «высший пилотаж» болезни. Диагноз ставят в тех случаях, когда схема из пяти и более препаратов, включающая мощные диуретики, не позволяет достичь целевого давления . Встречается такое состояние гораздо реже - всего у 0,5–1,4% пациентов с гипертонией, но это самые тяжелые больные с максимальным риском инфарктов и инсультов .
Почему же наступает момент, когда лекарства перестают работать? Дело в том, что механизмы болезни меняются.
Замкнутый круг: когда лечение становится причиной болезни
Долгое время считалось, что главный враг при тяжелой гипертонии - это вода и соль, которые организм задерживает, как скупой рыцарь. Поэтому основой терапии всегда были мочегонные препараты (диуретики).
Логика простая: убрал лишнюю жидкость - давление в трубах-сосудах упало. И долгое время эта схема работает безотказно.
Но есть нюанс. Если пациент годами принимает мощные мочегонные, особенно в паре с блокаторами альдостерона, организм начинает воспринимать это не как помощь, а как атаку.
Представьте, что из воздушного шарика постоянно травят воздух. В какой-то момент стенки шарика напрягаются, пытаясь сохранить форму. То же самое происходит и с нашими сосудами.
Вот здесь и происходит сбой, после которого лекарства перестают работать.
Когда объем циркулирующей крови падает слишком сильно (а сильные диуретики делают именно это), организм впадает в панику. Мозг получает сигнал SOS: «Потеря жидкости! Критический уровень! Обезвоживание!».
И включает аварийный режим, доставшийся нам от предков, - гиперактивацию симпатической нервной системы. Это та самая система, которая отвечает за реакцию «бей или беги».
В древности это спасало жизнь при кровопотере. В современном мире это убивает. Запускается цепная реакция:
- Сосуды сжимаются. Чтобы сохранить остатки крови и не упасть в обморок, организм приказывает всем периферическим сосудам сузиться. Давление в системе мгновенно подскакивает, потому что сердцу приходится качать кровь по узким «трубкам».
- Сердце ускоряется. Повышается частота сердечных сокращений, чтобы прокачивать кровь быстрее.
- Почки получают приказ: «Соль не отдавать!» Включается механизм реабсорбции (обратного всасывания) натрия. Причем в дело идут те отделы почек, где обычные мочегонные (тиазиды и спиронолактон) просто бессильны - они там не работают.
И тут возникает главный парадокс. Врач видит: давление высокое. Врач думает: «Наверное, мало убрали жидкость». И добавляет еще более сильное мочегонное (например, петлевое). Но организм уже не слушается. Он уже перешел на аварийный режим управления.
Почему добавление таблетки не помогает?
Потому что причина болезни поменялась. Раньше проблема была «объемная» (много воды - много давления). Теперь проблема стала «нейрогенной» (разогнанная нервная система - спазм сосудов).
Вы пытаетесь убрать ведро воды, хотя на самом деле вода уже не главное - главное, что шланг, по которому она течет, пережат невидимой рукой (симпатическим нервом). Пока вы не расслабите эту руку, хоть вылейте всю воду из системы, давление не упадет.
Именно поэтому пациенты с рефрактерной гипертензией могут пить горсть мочегонных, но тонометр будет показывать угрожающие цифры. Лекарства перестали работать не потому, что они плохие, а потому что мишень для удара сменилась: вода ушла, но на смену пришел гиперактивный нервный тонус, который держит организм в состоянии перманентного стресса.
Нейрогенная природа: доказательства на уровне анализов
Эта теория находит подтверждение не только в логических построениях, но и в лабораторных данных. Ученые обнаружили, что у пациентов с рефрактерной гипертензией в моче значительно повышен уровень специфического вещества - норметанефрина .
Норметанефрин - это продукт распада норадреналина, одного из главных нейромедиаторов симпатической нервной системы . Если его много в моче, значит, нервная система находится в постоянном возбуждении и выбрасывает в кровь огромные количества норадреналина, который и держит сосуды в тонусе.
Организм находится в состоянии хронического стресса, запущенного самим лечением. При этом объем жидкости в грудной клетке (внутригрудной жидкости) у таких пациентов не повышен, а вот выведение натрия с мочой, наоборот, снижено. Это еще раз доказывает, что проблема не в отеках, а в спазмах.
Портрет пациента: кто в зоне риска?
Кто же чаще всего сталкивается с этой коварной формой гипертонии? Медики составили примерный портрет :
- Возраст: средний или пожилой.
- Вес: ожирение (индекс массы тела более 30) встречается у 60% таких пациентов.
- Сопутствующие болезни: сахарный диабет 2 типа (у половины больных), хроническая болезнь почек (у трети).
- Ночные проблемы: синдром обструктивного апноэ сна (храп с остановками дыхания) диагностируется у 70-75%! Это один из ключевых факторов, который постоянно «раскачивает» симпатическую нервную систему ночью .
- Органы-мишени: у таких пациентов часто уже есть утолщение стенок сердца (гипертрофия), снижение функции почек, или они уже перенесли инсульт.
Однако, как подчеркивают эксперты, главное отличие рефрактерной гипертонии — не в количестве болезней, а в самой природе: если при резистентной форме проблема в избытке соли и воды, то при рефрактерной - в тотальном сбое в работе нервной системы .
Что делать, если таблетки не помогают?
Прежде чем ставить такой диагноз как «рефрактерная гипертензия», врач обязан исключить так называемую псевдорезистентность. Это ситуации, когда давление кажется высоким, но на самом деле это не так . Например:
- Эффект «белого халата». Давление подскакивает только в кабинете врача, а дома оно в норме. Тут поможет суточное мониторирование (СМАД).
- Неправильное измерение. Неподходящая манжета или нарушение техники могут завышать показатели.
- Несоблюдение режима лечения. Самая частая причина. Пациент может просто забывать пить таблетки или сознательно их отменять, не говоря об этом доктору.
Если же все эти факторы исключены, а давление по-прежнему зашкаливает на фоне 5+ препаратов, наступает время для более сложных решений.
Современные подходы к лечению рефрактерной гипертензии:
- Поиск и лечение вторичных причин. Нужно проверить состояние почечных артерий (нет ли стеноза), исключить первичный альдостеронизм (опухоль надпочечников) и уже упомянутое апноэ сна . Лечение апноэ с помощью СИПАП-терапии может значительно снизить давление.
- Новые классы препаратов. Фармакология не стоит на месте. Изучаются новые группы лекарств, которые могут быть эффективны при этой патологии: ингибиторы SGLT2, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы синтазы альдостерона .
- Ренальная денервация (РДН). Это малоинвазивная процедура, которая воздействует именно на первопричину - гиперактивную симпатическую нервную систему. С помощью специального катетера через бедренную артерию врачи подходят к почечным артериям и «прижигают» нервные окончания вокруг них, которые передают сигналы, заставляющие почки удерживать соль, а сосуды - сужаться. Исследования показывают, что после процедуры давление значительно снижается, а количество принимаемых таблеток уменьшается в среднем с 5-6 до 3-4 .
Заключение
Рефрактерная гипертензия - это не приговор, а вызов современной медицине. Если вы столкнулись с тем, что давление не снижается даже на фоне мощной терапии, не отчаивайтесь.
Возможно, механизм вашей болезни изменился, и требуется смена подхода - от простого добавления мочегонных к коррекции нейрогенных факторов. Не бросайте лечение, ищите грамотного кардиолога и проходите обследование.
Вполне возможно, что ключ к вашему давлению кроется не в отеках, а в «перегретой» нервной системе, и современные технологии, такие как ренальная денервация, помогут справиться с проблемой там, где таблетки бессильны.
Здоровье - это сфера, где самодиагностика и самолечение недопустимы. Данная статья носит информационный характер. При любых проблемах с давлением обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Комментариев нет:
Отправить комментарий