Почему рак груди возвращается? Откровенный разговор с онкологом и пациентом
Ежегодно миллионы людей во всем мире слышат диагноз «рак молочной железы». Это самое распространенное онкологическое заболевание, но и одно из наиболее успешно излечимых на ранних стадиях.
Однако даже после успешной терапии болезнь может вернуться. Почему так происходит? Могут ли изменения в образе жизни снизить риски? Мы обсудили эти вопросы с экспертами - онкологом-исследователем и хирургом, которая сама прошла через этот диагноз. Этот материал основан на уникальном подкасте, где сошлись медицинская наука и личный опыт.
Масштабы проблемы: не только женская болезнь
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), только в 2020 году диагноз «рак груди» был поставлен 2,3 миллионам женщин по всему миру. Но мало кто знает, что эта болезнь не обходит стороной и мужчин.
Важный факт, который часто умалчивают: У мужчин рак молочной железы часто диагностируется на более поздних стадиях, так как и врачи, и пациенты реже рассматривают эту вероятность. Мужская грудь также содержит железистую ткань, хоть и в меньшем объеме, поэтому онкология возможна.
Пятилетняя выживаемость при неметастатическом инвазивном раке молочной железы в Израиле достигает 90%, а десятилетняя - 84%. Эти цифры вселяют надежду, но за ними скрывается сложная реальность: рак груди - это не одна болезнь, а целый спектр заболеваний с разной агрессивностью и поведением.
Рак груди - это «собрание разных болезней»
Доктор Лиз О’Риордан, консультант-хирург по раку груди и сама пациентка, получила диагноз в 2015 году. Ее рак уже достиг 3-й стадии. «По сути, чем выше стадия, тем выше риск возврата болезни», - объясняет она.
«У меня был коварный рак. Его не было видно на маммограмме. На УЗИ было образование 2,5 сантиметра, и я думала, что это киста, а у меня ведь опытные руки. МРТ показала, что на самом деле это 6 сантиметров смешанного протокового и долькового рака, ER-положительного, HER2-отрицательного». -Д-р Лиз О’Риордан
После этого доктор О’Риордан прошла неоадъювантную химиотерапию и мастэктомию - и это было только началом долгого комбинированного лечения.
Дольковый рак - один из более редких типов, и здесь важно подчеркнуть: рак молочной железы - не одно заболевание. Это целая коллекция разных болезней, - отмечает доктор Рашель Натраджан, руководитель группы функциональной геномики в Исследовательском центре рака груди.
Она объясняет, что значит ER-положительный, HER2-отрицательный статус:
«Положительность по эстрогеновым рецепторам означает, что клетки экспрессируют эстроген, и в целом пациентка может получать терапию, лишающую опухоль эстрогена. Многие слышали о препаратах вроде тамоксифена или ингибиторов ароматазы - они подавляют сигнализацию эстрогена, который заставляет клетки продолжать делиться».
«HER2 - это ген, который в некоторых типах рака груди высоко экспрессирован, - добавляет доктор Натраджан. - Клетки имеют много этого белка, что делает их более агрессивными. Но сейчас существуют терапии, подавляющие этот рост, например, Герцептин».
Почему одни виды рака груди обнаружить сложнее других?
Нас учат проводить тщательное самообследование груди для выявления необычных уплотнений - возможного признака рака. Однако, как объясняет доктор Натраджан, уплотнения появляются не всегда. Из-за этого признаки могут остаться незамеченными как при самообследовании, так и на маммограммах.
«У подавляющего большинства женщин и мужчин с диагнозом рака груди клетки слипаются - это так называемые протоковые карциномы. А у Лиз, как она сказала, дольковый рак - там есть дефект в белке E-кадгерине. Он не дает клеткам слипаться, они растут в так называемых одинарных файлах. Из-за этого их сложнее обнаружить на обычных маммограммах, поскольку они не образуют солидную массу». - Д-р Рашель Натраджан
Интересное дополнение от специалистов по визуализации: Дольковая карцинома часто проявляется не как четкое образование, а как участок асимметричного уплотнения ткани, который может быть списан на естественные изменения железы.
Именно поэтому при наследственной предрасположенности или плотной ткани молочной железы часто рекомендуют МРТ как более точный метод.
Все виды рака груди реагируют по-разному
Конкретная форма рака определяет и терапию. Доктор Натраджан и ее коллеги углубляют эти знания, изучая генетический состав опухолей, надеясь, что лучшее понимание индивидуальных особенностей опухоли приведет к более целенаправленному и эффективному лечению.
«На генетическом уровне, на уровне ДНК, [виды рака] тоже выглядят по-разному, - говорит доктор Натраджан. - Некоторые дольковые карциномы имеют более высокую частоту мутаций в разных генах. Мы полагаем, что из-за этого некоторые виды рака хуже реагируют на определенные терапии, особенно в долгосрочной перспективе».
На вопрос о том, как некоторым клеткам рака груди удается пережить интенсивное лечение, исследователь объясняет: «Селективное давление самой терапии может стимулировать резистентность».
Это означает, что некоторые быстро делящиеся клетки способны эволюционировать и стать устойчивыми к терапии, которая изначально на них действовала.
Однако медленно делящиеся клетки также могут играть свою роль:
«Часто химио- и радиотерапия нацелены на клетки, которые быстро растут и делятся. Но могут существовать и более медленные раковые клетки, которые не нашли «друга». И поскольку их конкуренция - быстрые клетки - погибла, эти медленно растущие клетки могут мутировать и снова начать расти».
Почему происходит рецидив рака груди?
Описанный доктором Натраджан механизм может частично объяснять, почему рак груди иногда возвращается после успешного лечения и удаления исходной опухоли.
Некоторые раковые клетки - покинувшие первичную опухоль и достигшие других частей тела (процесс, известный как метастазирование) - входят в состояние так называемого дремлющего состояния. Это значит, что они способны к росту и делению, но временно остаются в застое.
Иногда, спустя много лет после первоначального лечения, дремлющие клетки могут пробудиться и дать начало новым опухолям в разных частях тела. Эти опухоли также могут отличаться от исходной - например, иметь другие рецепторы, делающие их более агрессивными.
«Я думаю, врачи предполагают, что любой инвазивный рак обладает способностью распространяться и перемещаться по телу, и у любой женщины с инвазивным раком может быть несколько клеток, которые покинули опухоль и попали в лимфу или кровь, - объясняет доктор О’Риордан.
Хирургия удаляет весь физически видимый рак. А цель химиотерапии, радиотерапии и гормонального лечения - «подчистить» все те мелкие клетки, которые плавают в организме.
Они происходят из исходного рака груди, но часто находятся в состоянии покоя и по какой-то причине могут начать просыпаться. И пробуждаясь, они могут дальше мутировать и меняться. Таким образом, у вас могут быть совершенно другие рецепторы по сравнению с исходным раком груди, но они произошли от той первоначальной опухоли».
«Существует так много разных типов рака груди: ER-положительный, отрицательный, HER2-положительный, отрицательный, дольковый, протоковый, тройной негативный, разные осложнения… И когда они мутируют и возвращаются, тройной негативный рак может внезапно развить ER-положительные опухоли, а положительные метастазы могут выработать резистентность», - добавляет она.
Что заставляет «спящие» клетки проснуться?
Исследователи до сих пор не уверены, какие стимулы заставляют дремлющие раковые клетки пробуждаться и формировать новые опухоли. Это один из вопросов, на который доктор Натраджан хотела бы получить ответ.
Теории о факторах, которые могут способствовать их пробуждению, варьируются от воздействия клеточного стресса до эрозии своеобразного коллагенового «одеяла», окружающего спящие клетки, и защитного эффекта их микроокружения, состоящего из здоровых клеток.
«Есть теории о том, что существует своего рода перекрестное взаимодействие между дремлющими раковыми клетками и их микроокружением», - говорит нам доктор Натраджан.
Она отмечает, что такие раковые клетки «склонны уклоняться от иммунной системы, фактически меняя свою генетику, экспрессируя разные типы белков, чтобы стать необнаруживаемыми, а затем они могут даже привлекать другие типы иммунных клеток, которые помогают им расти».
«Если мы сможем начать предсказывать, какие клетки имеют определенные геномные изменения - которые могут находиться в конкретной области опухоли, подпитываемой, например, большим количеством «пищи», - тогда, возможно, мы сможем начать предсказывать, могут ли эти клетки ускользнуть [из исходной опухоли, от лечения]».
- Д-р Рашель Натраджан
Предсказание, какие раковые клетки могут оторваться и стать дремлющими, может помочь врачам лучше оценить возможность рецидива в будущем.
Новое в исследованиях: Ученые изучают роль хронического воспаления низкой степени как возможного «будильника» для спящих клеток.
Процессы, связанные с ожирением, малоподвижным образом жизни или скрытыми инфекциями, могут создавать в организме среду, благоприятную для пробуждения микрометастазов.
Рецидив рака: знание - сила
Пока исследователи работают над раскрытием сложных механизмов рака, реальность такова, что рецидив возможен. Что может сделать человек, чтобы справиться с этим знанием и попытаться снизить риски?
«Я считаю важным, чтобы женщины знали, что их рак груди может вернуться в будущем. Это действительно тяжело говорить женщине, не хочется сообщать ей об этом, когда рак уже удален…
Очень сложно сказать: «Отлично, у вас прекрасный результат, а вы знаете, что он может вернуться через 2–3 года?» - говорит доктор О’Риордан в подкасте.
По ее мнению, важно, чтобы люди получали точную информацию о возможности рецидива, особенно для того, чтобы они могли в дальнейшем делать здоровый выбор в образе жизни:
«Многие из нас избегают таких разговоров, и женщины не осознают, что рак груди может вернуться через 20 или 30 лет. И я считаю, для меня речь идет о том, чтобы помочь женщинам снизить риск этого [с помощью изменений в образе жизни], таких как физические упражнения, сокращение потребления алкоголя, знание того, как проверять и на какие симптомы обращать внимание».
Прежде всего, знание о риске рецидива дает людям возможность рано отреагировать на возможное возвращение болезни, обратившись за медицинской помощью, как только они заметят потенциальный признак.
Согласно благотворительной организации по исследованиям и поддержке Breast Cancer Now, такими признаками могут быть:
- Изменения в области груди или грудной клетки после органосохраняющей операции или мастэктомии, например, изменение текстуры кожи, втягивание соска или выделения.
- Постоянная боль в спине, бедрах или ребрах, которая может усиливаться ночью.
- Внезапная потеря веса и аппетита.
Важный нюанс: После лечения рака груди, особенно на фоне приема тамоксифена или ингибиторов ароматазы, часто возникают боли в суставах и костях.
Ключевое отличие - такие боли, как правило, симметричны и не нарастают со временем. Боль, связанная с возможным метастатическим поражением, обычно постоянная, прогрессирующая и локализована в одном месте, например, в одном конкретном позвонке.
Может ли образ жизни повлиять на риск?
Существует множество данных, указывающих на то, что такие факторы образа жизни, как употребление алкоголя и малоподвижность, способствуют риску развития рака груди изначально.
По той же логике, ведение более здоровой жизни за счет сбалансированного питания и активного образа жизни может помочь снизить этот риск.
Следование этим принципам после постановки диагноза также может помочь уменьшить побочные эффекты некоторых видов терапии, такие как усталость от химиотерапии, и, возможно, снизить риск рецидива, как указывает Американское онкологическое общество.
Американское общество клинической онкологии (ASCO) рекомендует врачам предлагать физические упражнения людям, проходящим или прошедшим лечение от рака груди, так как это может помочь улучшить некоторые побочные эффекты.
Однако некоторые исследования показывают, что некоторым пациентам с раком груди бывает сложно вернуться к физическим упражнениям во время или после лечения и придерживаться рекомендаций по активности.
Доктор О’Риордан признает, что стать более активным после лечения действительно может быть непросто, но она настаивает, что преимущества того стоят.
«Во время химиотерапии упражнениями может быть прогулка на 200 ярдов с остановкой, чтобы отдохнуть или… Но главное - повысить пульс, делать столько, сколько можете, и тогда вы увидите прогресс, станете более выносливыми - и действительно требуется время, чтобы нарастить эту форму», - говорит она.
Практический совет от реабилитологов: Начинать нужно с малого - даже 10-минутная прогулка в день уже победа. Отлично подходят скандинавская ходьба, плавание, йога и пилатес, адаптированные для онкопациентов. Ключ - регулярность, а не интенсивность.
«Мы все должны дать себе обещание»
Мысль о диагнозе «рак груди», безусловно, пугает, но гости нашего подкаста призывают использовать знания, чтобы полностью взять под контроль свое здоровье.
«Лучшее, что можно сделать, - это диагностировать рак на ранней стадии. Рак груди излечим, - подчеркивает доктор Натраджан. - В этой области ведется много исследований. С развитием новых технологий мы сможем обнаруживать рак у людей гораздо раньше».
Она также выразила надежду, что быстрые темпы исследований в области рака груди еще больше улучшат скрининг.
Доктор О’Риордан добавила, что важно «напоминать каждой женщине, что нужно проверять свою грудь» регулярно.
«Я сама этого не делала. Я консультант-хирург по раку груди. Я никогда не проверяла свою грудь. Только в октябре [Месяц осведомленности о раке груди]. И это то, что нужно делать каждый месяц и привыкнуть к тому, что является нормой», - говорит она.
Национальный фонд рака груди рекомендует ежемесячное самообследование молочных желез. Женщинам советуют проводить самообследование через 7–10 дней после начала каждой менструации, «когда грудь наименее чувствительна и бугриста». В менопаузе нужно выбрать один и тот же день каждого месяца.
Самообследование - это не поиск конкретной «шишки», а изучение собственной нормы. Обращайте внимание на любые изменения: появление асимметрии, втяжение кожи или соска, изменение цвета, «лимонная корка», уплотнение или постоянная болезненность в одной точке.
Осмотр нужно проводить и стоя перед зеркалом, и лежа, подушечками трех пальцев, не забывая про подмышечную область и зону над ключицей.
«Мы все должны дать себе обещание: выбрать время в месяце и просто проверять свою грудь».- Д-р Хилари Гайт, ведущая подкаста In Conversation
Итог: Рак груди - сложный противник, но не непобедимый. Понимание его природы, осознание рисков, включая возможность позднего рецидива, и активное участие в своем здоровье - от регулярного самообследования до здорового образа жизни после лечения - это мощные инструменты в ваших руках.
Наука не стоит на месте, а знание, подкрепленное действием, - лучшая стратегия для долгой и полноценной жизни.
У ВАС ВОЗНИКЛИ ВОПРОСЫ? В этом случае, наш врач - онколог владеющий русским языком, может провести консультацию, а также ответить на вопросы по-поводу лечения и диагностики в Израиле.
Комментариев нет:
Отправить комментарий